¿Cómo funciona la asistencia médica en Ecuador?

Muchos asegurados se sienten frustrados al tratar de entender sus contratos de asistencia médica en ecuador. Aquí te brindamos una guía sencilla para que puedas comprender los conceptos clave y evitar sorpresas.

La Esencia del Seguro: Curativo, No Preventivo

Es crucial entender que los seguros médicos tienen un enfoque curativo y no preventivo. Esto significa que no se cubren consultas de control. La cobertura se centra en tratamientos y procedimientos necesarios después de que un problema de salud se manifieste.

Preexistencias

Lo primero que debes entender sobre los contratos de asistencia médica es el término «preexistencias». Según la ley que regula a las compañías de seguros de salud y medicina prepagada en Ecuador, una preexistencia es “cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario” (Art. 34).

¿Por qué es importante entender este término?

En Ecuador, las preexistencias declaradas tienen una cobertura por ley de hasta veinte salarios básicos unificados, después de 24 meses de carencia.

¿Por qué la cobertura de preexistencias de asistencia médica en Ecuador es menor?

Los seguros cubren distintos tipos de riesgo, que deben ser accidentales, súbitos e imprevistos. Una preexistencia no es imprevista y, por lo tanto, no debería ser cubierta por una compañía de seguros. Sin embargo, la ley en Ecuador exige a las compañías de seguros de asistencia médica y medicina prepagada a cubrir cierto monto para preexistencias.

Copagos

Los contratos de asistencia médica manejan distintos copagos. Es importante que revises el porcentaje que te cubre la aseguradora y el porcentaje que tú tendrás que asumir en caso de un siniestro o reclamo. El copago en un contrato de asistencia médica es el valor que tú, como asegurado, debes asumir de la consulta. Los copagos se pueden reflejar como porcentajes o valores fijos.

Deducible

Al momento de contratar un seguro, debes fijarte en el monto del deducible que tiene tu plan. El deducible es el valor que tú asumes antes de que se active la cobertura. Revisa bien tu contrato, ya que existen varias coberturas que no aplican deducibles (generalmente cuando vas a consultas dentro de la red). El deducible puede aparecer en distintas figuras: por año calendario, año póliza, por incapacidad, etc. La figura más común es por persona y por año póliza, lo que significa que el deducible de tu contrato aplica para cada afiliado durante toda la vigencia de la póliza.

Atenciones Ambulatorias y Hospitalarias

Al leer tu contrato de asistencia médica, encontrarás coberturas para atenciones ambulatorias y hospitalarias.

• Atenciones Ambulatorias: Gasto ocasionado por atenciones médicas que no requieren hospitalización. Para tener cobertura, siempre deben estar respaldados por un diagnóstico.
• Atenciones Hospitalarias: Gastos que necesariamente requieren que el paciente sea internado en un hospital.

Período de Carencia

El período de carencia es el tiempo que debe pasar antes de que ciertas coberturas de tu seguro entren en vigencia. Es crucial que revises este aspecto para entender desde cuándo puedes hacer uso de todas las prestaciones de tu plan.

Incapacidad

Los seguros médicos también pueden incluir coberturas específicas para situaciones de incapacidad, tanto temporales como permanentes. Revisa tu contrato para conocer los detalles y limitaciones.

Recuerda que cada plan y compañía es diferente y ofrece distintas coberturas. En Prodeseg contamos con más de 40 años de experiencia en el mercado protegiendo y asesorando a nuestros clientes.

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